Dichiarazione sostitutiva della
CERTIFICAZIONE DI DECESSO

(Art. 46 - lettera h - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il Sottoscritto [cognome/nome]

nato a   prov. il
residente a  prov. inn°

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000.
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell'art. 10 della L. 675/96.

DICHIARA CHE:

che [cognome/nome]

nato a   prov. il
in vita residente a  prov. inn°

unito/a al/lla sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela

è deceduto a  prov. il

Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455

data

______________________________________________
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)*

* La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.