Dichiarazione sostitutiva della
CERTIFICAZIONE DI STATO DI FAMIGLIA

(Art. 46 - lettera f - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

ll Sottoscritto [cognome/nome]


nato a   prov. il
residente a  prov. inn°


consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000.
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell'art. 10 della L. 675/96.

 

DICHIARA


CHE IN DATA LA FAMIGLIA CONVIVENTE SI COMPONE DI:

n°

 cognome nome

luogo di nascita

 data di nascita rapporto parentela
1

2

3

4

5

6

7



Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455

 

data

 

______________________________________________
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)*

* La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.