Dichiarazione sostitutiva della
CERTIFICAZIONE DI QUALITA' DI VIVENZA A CARICO

(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il Sottoscritto [Cognome/Nome]

nato a   prov. il
residente a  prov. inn°

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000.
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell'art. 10 della L. 675/96.

DICHIARA
DI AVERE LA QUALITA' DI VIVERE A CARICO DI:

nato a (prov. il residente a  prov. inn°
avente il seguente rapporto di parentela:

Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455

data

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Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)*

* La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.